terça-feira, 2 de julho de 2019

ADSE


A ADSE é paga por todos os contribuintes? Dá prejuízo ou lucro? Põe em risco o Serviço Nacional de Saúde? E é sustentável no futuro? Mitos e verdades num ensaio de Mário Amorim Lopes.
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Os Ensaios do Observador juntam artigos de análise sobre as áreas mais importantes da sociedade portuguesa. O objetivo é debater — com factos e com números e sem complexos — qual a melhor forma de resolver alguns dos problemas que ameaçam o nosso desenvolvimento.
A ADSE, o subsistema de saúde dos funcionários públicos que permite que estes procurem cuidados de saúde no sector privado e social, gera fortes polarizações. Por um lado, há os que o defendem. Estes serão, na sua vasta maioria, os funcionários públicos que dele beneficiam e também aqueles que, não sendo funcionários públicos, gostariam de beneficiar. Por outro lado, há aqueles que veem na ADSE uma fonte de desigualdades no acesso aos cuidados de saúde, pelo que advogam a sua extinção.
Posições à parte, o facto é que a ADSE continua a atrair novos beneficiários. Mesmo com as saídas, que se tornaram possíveis em 2014, o número de beneficiários da ADSE continua nos 1,2 milhões, um número muito acima do registado por qualquer outra instituição de seguros de saúde. Por conseguinte, se a ADSE continua a ser útil a um número significativo de portugueses, mais do que advogar pela sua extinção, parece ser necessário reflectir sobre o seu financiamento e a sua sustentabilidade.
Com esse objectivo, neste ensaio vamos analisar a história da ADSE e mostrar como sobreviveu inclusive ao conturbado PREC e à criação do SNS, em 1979. Analisaremos os grandes números, assim como a sua (in)sustentabilidade. Por fim, tentaremos compreender os argumentos de cada um dos lados da barricada, esperando que este ensaio o ajude a formar opinião sobre o futuro da ADSE.
ADSE, um subsistema que resiste a tudo desde 1963
Ao contrário da percepção geral, a criação da Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado (ADSE), em 1963, precede a criação do Serviço Nacional de Saúde (SNS), que ocorre apenas em 1979. O Decreto-Lei, que parte de uma iniciativa do Ministério das Finanças e é promulgado pelo então Presidente Américo Thomaz, começa por referir que a medida visa criar “providências em favor do funcionalismo” e assim “colmatar a situação desfavorável em que se encontravam os funcionários públicos em relação aos trabalhadores das empresas privadas” (Decreto-Lei n.º 45 002 de 27 de Abril de 1963). A ADSE, subsistema de saúde exclusivo dos funcionários públicos, foi então criada com o objectivo de reforçar a atractividade do sector público, ou pelo menos foi assim que ficou na letra da lei.
Talvez por este motivo a ADSE se tivesse mantido mesmo após 1979, quando é então criado, já depois da queda do Estado Novo, o SNS. Nenhum político queria perder o apoio dos funcionários públicos retirando-lhes aquilo que era visto como uma regalia ou fringe benefitconcedido pelo Estado aos seus trabalhadores. Definiu-se, no entanto, que seria cobrada uma taxa de 0,5% sobre o salário, tendo essa taxa sido revista para 1% em 1981 e para 1,5% já mais tarde, em 2007.
O saldo orçamental da ADSE tem vindo a aumentar desde 2014, coincidindo com o aumento do desconto do vencimento para 3,5%. Se em 2014 registava 139 milhões, em 2015 ascendia a 242 milhões, tendo atingindo um pico de 336 milhões em 2016. Quer isto dizer que a sustentabilidade futura da ADSE está assegurada? Nem por isso. 
Entre 2013 e 2014, as taxas de desconto sobre as remunerações e sobre as pensões foram sendo progressivamente actualizadas, atingindo em 2014 o valor máximo de 3,50%. É apenas por esta altura que a ADSE deixa de depender estatutária e financeiramente do Orçamento do Estado, seja via transferências seja via contribuições das entidades empregadoras (que, sendo instituições da Administração Pública, implicam sempre uma transferência do OE), pelo que deverão ser as contribuições dos quotizados a financiar a operação do subsistema de saúde. Com efeito, à data de hoje, a ADSE tem um excedente de cerca de 102 milhões de euros, tendo plenamente consolidado o autofinanciamento. Assim, a ADSE depende apenas das contribuições dos seus beneficiários, pelo que as acusações de que os funcionários públicos beneficiam de um subsistema parcialmente pago pelos contribuintes, acusações que tinham sustentação até 2014, são hoje infundadas.
A ADSE não providencia, em bom rigor, um seguro de saúde, no sentido em que tem várias particularidades distintivas que fazem com que não seja um produto substituto a um seguro de saúde. Por um lado, o prémio não está associado ao risco clínico do beneficiário, mas sim aos seus rendimentos. Por outro lado, não existe limite de idade para adesão ao seguro, e também não existe a opção de recusar ou cancelar uma apólice por parte da ADSE. De igual forma, não tem período de carência nem limites do capital seguro, o que geralmente acontece no caso de um seguro privado (uma apólice standard, por exemplo, cobre entre 50 a 100 mil euros de internamento hospitalar e até um milhão de euros no caso de doenças graves). Finalmente, a vasta maioria dos tratamentos não requer autorização prévia da ADSE, e a cobertura é extensível a dependentes do titular, o que também não acontece num seguro tradicional. Por estas razões, a ADSE é vista como um plano de saúde com grandes vantagens, o que tem justificado debates sobre o seu alargamento.
A ADSE em números
Em 2016, a ADSE tinha cerca de 1.269.267 beneficiários, sendo que apenas uma quota parte destes, 848.665, são titulares no activo ou aposentados. Os restantes (32%) são familiares, cônjuges ou filhos, que beneficiam também do regime da ADSE sem terem de efectuar descontos enquanto quotizados (gráfico 1). O número de beneficiários tem sofrido um decréscimo, em especial a partir de 2014, em que houve um número recorde de 2965 renúncias à ADSE, resultado da nova legislação que havia sido introduzida e que permitia deixar de contribuir para a ADSE (gráfico 2).
Com efeito, o número de beneficiários tem continuado a decrescer, resultado também do aumento do desconto obrigatório para 3,5%, aumento que tornou a ADSE menos atractiva para os escalões altos de rendimento. Em 2014, o número de beneficiários era de 1.275.356, sendo que, em 2016, a ADSE já havia perdido cerca de 52 mil beneficiários. Dado que uma parcela significativa dos desistentes é de contribuintes, especialmente os de rendimentos mais elevados, isto pode agudizar problemas de sustentabilidade da ADSE, como veremos a seguir.
No entanto, os descontos dos quotizados têm crescido, reflexo, justamente, do aumento da taxa de desconto sobre as remunerações. De 2014 para 2016 houve um aumento de cerca de 24 milhões de euros, fazendo com que a receita que resulta dos descontos dos quotizados atingisse um valor de 545 milhões de euros em 2016 (gráfico 3). Esta receita cobre plenamente a despesa em benefícios, que ascendeu a 451 milhões de euros nesse mesmo ano, e que tem vindo a aumentar à medida do aumento da despesa em saúde. Como consequência, a ADSE teve um saldo de 336 milhões de euros, significando isto que foi capaz de cobrir as suas despesas e ainda gerar um excedente. Parte do excedente foi, refira-se, apropriado pela Administração Central, opção que foi duramente criticada pelo Tribunal de Contas.
Este saldo orçamental tem vindo a aumentar desde 2014, coincidindo com o aumento do desconto do vencimento para 3,5%. Se em 2014 registava 139 milhões de euros, em 2015 ascendia a 242 milhões de euros, tendo atingindo um pico de 336 milhões de euros em 2016. Quer isto dizer que a sustentabilidade futura da ADSE está assegurada? Nem por isso. Este aumento do saldo da ADSE afigura-se de vida curta caso nenhuma alteração estrutural seja feita ao subsistema de saúde com vista a torná-lo sustentável.
A ADSE está em risco de colapso?
A ADSE tem, neste momento, um excedente que resulta de receitas das quotizações substancialmente superiores às despesas em benefícios. Esta situação não é, porém, sustentável devido essencialmente a dois factores: selecção adversa e inversão da pirâmide demográfica.
A selecção adversa é um fenómeno que se intensificou com o aumento da contribuição para 3,5%. Ao contrário dos seguros de saúde privados, a contribuição para a ADSE não depende do risco clínico do paciente, mas apenas do seu rendimento. Isto cria um problema: por um lado, rendimentos mais elevados terão menos incentivos a fazerem parte do sistema, até porque a ADSE deixa de ser tão competitiva; por outro, irá atrair os rendimentos mais baixos, especialmente aqueles fustigados por doenças e com maior tendência para recorrer mais aos benefícios da ADSE. Desta forma, o conjunto de segurados passará a ser mais homogéneo (baixos rendimentos e com mais patologias), elevando consideravelmente o risco subjacente à operação da ADSE.
As contribuições mensais para a ADSE para os escalões mais elevados de rendimentos são significativas. Por igual montante (superior a 100€/mensais) existem seguros de saúde privados muito competitivos. 
No gráfico 4, cujos dados foram retirados de um estudo de sustentabilidade da ADSE conduzido por Álvaro Almeida, Nuno de Sousa Pereira e Susana Oliveira, vemos que as contribuições mensais para a ADSE para os escalões mais elevados de rendimentos são significativas, e que por igual montante (superior a 100€/mensais) existem seguros de saúde privados muito competitivos. Consequentemente, são justamente os escalões mais elevados e com menos problemas de saúde que estarão mais predispostos a abandonar a ADSE.

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